個人情報 開示・訂正・削除・利用停止・消去請求書

株式会社 未咲                       提出日:     年  月  日

個人情報相談窓口 行

請求者

住所  〒

氏名                                       印

連絡先電話番号


開示・訂正・削除・利用停止・消去対象者

住所  〒

氏名                                       印

連絡先電話番号

対象者


親権者・成年後見任・代理人など)

次のとおり個人情報の開示・訂正・削除・利用停止・消去を請求いたします。


.請求書に係わる個人情報の内容等

(請求する情報が特定できるよう、請求する内容を出来るだけ具体的に記載ください)


.実施希望内容

開示

利用目的の通知

訂正(訂正内容:                       )

削除

利用停止

消去

ご注意

・当社が保有する個人情報に関する開示・訂正・削除・利用停止・消去の申出は本書に必要事項を

ご記入の上、以下送付先にご郵送ください。

・本書をご提出の際には、ご本人を確認させていただくために以下の書類を添付し、ご提出ください。

    ご本人が申請される場合:運転免許証、健康保険の被保険者証又はパスポートのいずれかのコピー  1通

       代理人が申請される場合:委任状(対象者本人の実印が押印されたもの)             1通

       対象者本人の印鑑証明:(4ヶ月以内のもの)                         1通

       代理人の身分を証明する書類 :                               1通